^Наверх

ОГБУСО КЦСОН Нукутского района

Заявление на платные услуги на законного представителя

Директору ОГБУСО  «Комплексный центр

 социального обслуживания населения

Нукутского района» Изыкеновой Т.Я.

                                            от_____________________________________

_______________________________________

                                                                               (Ф.И.О. законного представителя получателя социальных услуг) 

                                                                                                ____________________________________________

                                                                              данные о месте жительства законного представителя   получателя

 социальных услуг

                                                                                          _______________________________________

                                             реквизиты  документа, удостоверяющего личность законного представителя социальных услуг 

                                                                                        _____________________________________

________________________________________

реквизиты документа, подтверждающие  полномочия законного представителя  получателя социальных услуг                                                

                                           

                                                      

                                                                                                   

ЗАЯВЛЕНИЕ.

Прошу предоставить  мне платные услуги в соответствии с утвержденным  перечнем платных услуг:

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

С порядком предоставления срочных социальных услуг поставщиками ознакомлен и согласен.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года №152 – ФЗ «О персональных данных» для включения в регистр получателей социальных услуг:

________________________

  1. (согласен/ не согласн).                                                                          _____________________  (_____________________  )         _____________________года

  2.              (подпись)                                                                                                                       Ф.И.О.